Addiction

Un article de Vev.

Modèle:CIM-10 L'addiction est une caractéristique comportementale qui se reconnaît à une envie constante et irrépressible, en dépit de la motivation et des efforts du sujet pour y échapper.
Le sujet se livre à des conduites dites « addictives » et ceci souvent malgré la conscience aiguë des risques d'abus et de dépendance. L'addiction se rapporte autant à des produits qu'à des conduites telles que le « jeu compulsif », les conduites à risques ou le suivi de certains entraînements sportifs inadaptés entraînant un syndrome de surentraînement.

Ce terme est un anglicisme qui est utilisé depuis quelques années comme équivalent du mot dépendance (ou pharmacodépendance) et même de toxicomanie. Le terme français correct serait assuétude.

Les problèmes engendrés par une addiction peuvent être d'ordre physique, psychologique, relationnel, familial, ou social. Sa gravité naturellement croissante se traduit par une dégradation progressive et continue à tous ces niveaux, rendant le retour à l'équilibre de plus en plus difficile.

Lorsque l'on suspecte de tels comportements, il faut tenter de nouer le dialogue avec la personne concernée afin de l'amener à consulter un spécialiste en addictologie.

Sommaire

1 Étymologie et introduction du terme en psychopathologie
2 La notion de dépendance
3 Mécanisme
4 Traitements des addictions
5 Critères d'addiction
6 Termes associés
7 Exemples
8 Bibliographie
9 Notes et références
10 Voir aussi
11 Liens externes

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Étymologie et introduction du terme en psychopathologie

Le terme addiction est d'étymologie latine, ad-dicere « dire à », et exprimant une appartenance en terme d'esclavage.

Être addicté était ainsi, au Moyen Âge, une ordonnance d'un tribunal, obligeant le débiteur qui ne pouvait rembourser sa dette autrement, à payer son créancier par son travail.
Par la suite, dans la langue anglaise, dès le Modèle:XIVe siècle, addiction a pu désigner la relation contractuelle de soumission d'un apprenti à son maître, puis se rapprocher peu à peu du sens moderne, en désignant des passions nourries et moralement répréhensibles.
Toujours en langue anglaise, le mot addiction est totalement intégré dans le langage populaire pour désigner toutes les passions dévorantes et les dépendances (c'est un sex-addict - un addicté sexuel, a-t-on dit de Bill Clinton du temps de l'affaire Monika Lewinsky), dans le cadre de la culture américaine, d'origine puritaine, qui prône la lutte contre de telles passions rattachées à la recherche effrenée du plaisir. C'est cette popularité du terme chez les anglo-saxons qui explique son ambiguïté : les scientifiques anglophones hésitent souvent à l'utiliser (par exemple, il a été retiré du DSM-IV, le manuel américain et international de diagnostics psychiatriques, au profit du terme de « dépendance »), alors que d'autres scientifiques l'utilisent apparemment sans problème, lui accordant une définition précise et opérationnelle. Dans les pays francophones (à part le Québec), le mot étant nouveau et utilisé par les spécialistes, il possède d'emblée une aura scientifique.

C'est Freud qui le premier a utilisé le terme en illustrant un « besoin primitif » (lettres à Wilhelm Fliess) qui fait partie de la condition de tout être humain : l'infans est dépendant de sa mère pour sa survie. C'est de cet état primordial qui aurait mal évolué que dériveraient les « addictions ».

Karl Abraham en 1908, Sandor Rado en 1933, Otto Fenichel en 1945 et Herbert Rosenfeld en 1968 sont des psychanalystes qui ont contribué à enrichir la définition du terme en l'approfondissant. Il s'agissait pour eux d'en analyser les mécanismes inconscients, pulsionnels, régressifs et autres du point de vue psychothérapeutique et psychanalytique.

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La notion de dépendance

La dépendance caractérise l'ensemble de symptômes qui se manifeste en relation avec la prise d'une substance spécifique. Le sevrage appartient à cet ensemble de symptômes.<ref name="solar">Amine Benyamina, Le cannabis et les autres drogues, Solar, 2005 (ISBN 2-263-03904-X) .</ref>

Le terme dépendance a donc un sens moins large que le terme addiction.

La dépendance est un des facteurs servant à évaluer la dangerosité des drogues (voir article détaillé Classification des psychotropes).
Elle s'estime par les efforts déployés pour se procurer le produit et par l'énergie dépensée pour parvenir à l'abstinence.
Elle est variable selon deux facteurs importants : les propriétés du produit (propriétés pharmacologiques, mode de consommation, degré de pureté, etc.) et la prédisposition de l'usager (personnalité, antécédent d'usage, situation personnelle, etc.).<ref>Rapport de la commission d'enquête sur la politique nationale (française) de lutte contre les drogues illicites - Sénat français, 3 juin 2003</ref>

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La dépendance selon le DSM-IV

Le DSM-IV présente la dépendance comme un mode d'utilisation inapproprié d'un produit entraînant des signes physiques et psychiques. Elle se manifeste par l'apparition d'au moins trois des signes ci-après sur une période d'un an.

une tolérance qui se traduit soit par une augmentation des doses pour un effet similaire, soit par un effet nettement diminué si les doses sont maintenues à leur état initial.
un syndrome de sevrage en cas d'arrêt ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage.
une incapacité à gérer sa propre consommation, l'usager consomme plus longtemps ou plus qu'il ne le voulait.
des efforts infructueux pour contrôler la consommation.
un temps de plus en plus important est consacré à la recherche du produit.
les activités sociales, culturelles ou de loisir sont abandonnées en raison de l'importance que prend le produit dans la vie quotidienne.
une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu'elle engendre.

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La dépendance selon le CIM-10

Le CIM-10 présente la dépendance comme la manifestation d'au moins trois des signes ci-après sur une période d'un an et ayant persisté au moins un mois ou étant survenus de manière répétée.

un désir compulsif de consommer le produit.
des difficultés à contrôler la consommation.
l'apparition d'un syndrome de sevrage en cas d'arrêt ou de diminution des doses ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage.
une tolérance aux effets (augmentation des doses pour obtenir un effet similaire).
un désintérêt global pour tout ce qui ne concerne pas le produit ou sa recherche.
une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu'elle engendre.

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Types de dépendances

On distingue deux types de dépendances.

La dépendance physique : état où l'organisme assimile à son propre fonctionnement la présence d'un produit développant des troubles physiques parfois graves en cas de manque (non-présence du produit dans l'organisme), l'ensemble de ces troubles constituant ce qu'on appelle le syndrome de sevrage. La dépendance physique est liée aux mécanismes d’adaptation de l’organisme à une consommation prolongée et peut s’accompagner d’une accoutumance.
La dépendance psychologique : désir insistant et persistant de consommer qui peut parfois se traduire par des manifestations psycho-somatiques (véritables douleurs physiques sans cause physiologique). La dépendance psychologique est bien plus liée aux caractéristiques des individus (habitudes, états affectifs, styles de vie) qu'au produit lui-même. Des exemples de dépendance psychologique très répandues sont la dépendance au travail, à l'activité physique ou intellectuelle, qui peut parfois aboutir au surmenage. Un terme anglo-saxon la désigne sous l'appellation « workaholic ».

La distinction n'est plus tout à fait d'actualité du point de vue des recherches actuelles et surtout pour les traitements, l'une étant intriquée à l'autre de manière parfois indistincte.

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Mécanisme

Longtemps considérés comme un trait de caractère marqué par l'absence de volonté, les mécanismes psychiques de l'addiction sont maintenant mieux connus et l'on commence à distinguer de mieux en mieux les centres du cerveau impliqués par la dépendance même si ces recherches restent très complexes à interpréter.

Le schéma tiré du béhaviorisme met de son côté en évidence le dysfonctionnement du système de récompense qui serait le pivot des phénomènes de dépendance.

L'interprétation psychanalytique repose sur la question de développements ontogénétiques relatifs à la satisfaction des besoins (faim, amour, etc.) et à leur intrication avec la pulsion sexuelle (libido) et la destructivité. Freud dans la deuxième topique a tenté d'élucider la compulsion de répétition comme une manifestation de la pulsion de mort. Ses successeurs ont repris ces théories sous l'angle des relations d'objet (L'Absence de Pierre Fédida) ou l'ordalie comme mécanisme inconscient à la base du jeu entre vie et mort.

La question de la prédisposition génétique reste encore à élucider.

De nombreuses théories psychiques, neurologiques et biologiques tentent d'expliquer les mécanismes de l'addiction et celui des dépendances.

L'explication simple du cycle définie par la régulation d'endorphines internes et externes est insuffisante et dépassée. Le SNC est probablement plus complexe que ce genre de schéma.

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Traitements des addictions

Il a évolué, visant d'abord à traiter l'individu, puis dans une approche plus systémique, cherchant à comprendre et traiter l'ensemble du problème, des réseaux mafieux et financiers de production de drogues en amont au problème sociétal et familial. La plupart des pays ont établi une planification des soins souvent surtout basés sur des mesures législatives plus ou moins répressives et des grandes campagnes d’information et de prévention.
Par exemple, en France, dans le cadre des Etats généraux sur la prévention, un nouveau Plan addictions de 5 ans a été présenté en novembre 2006 par le ministre de la santé et des solidarités, qui renforcera les consultations spécialisées de soins et d’accompagnement des patients , mais l’A.N.P.A.A. qui souhaite participer à ce plan regrette que sur 26 mesures préconisées, aucune ne concerne la prévention de proximité qu'elle juge essentielle. (qui a perdu 20% de ses subventions en 2006, ce qui l'a obligé à licencier plusieurs animateurs.

Le traitement vise d'abord l'abstinence pour le toxicomanes, grâce à un sevrage acquis par différents moyens, avec ou sans opiacés en doses dégressives, en milieu hospitalier ou ambulatoire, avec ou sans soutien d'une psychothérapie. Ces modalités concernent essentiellement les personnes dépendantes aux opiacés jusqu'aux années 1980 où la politique change pour l'ensemble des traitements.

Le SIDA et la lutte contre sa diffusion entraînent le traitement des héroïnomanes dans le champ médical des épidémies. Les traitements de substitution à la méthadone prennent le pas sur toute autre forme de thérapie. On commence à parler de politique de réduction des risques en privilégiant une approche sanitaire par notamment la distribution des seringues, l'élargissement des indications aux traitements méthadone, voire de la distribution contrôlée d'héroïne dans certains pays (Suisse, Canada) avec mise à disposition de locaux d'injections propres et cadrés par du personnel paramédical.

Jusqu'à l'apparition et la reconnaissance - tardive en France - de l'importance du SIDA et de sa diffusion par partages de matériels d'injections, les traitements de la toxicomanie fut l'objet de nombreuses controverses.

Pour certains, les opiacé sont nécessaires aux toxicomanes via une analogie avec le diabétique et son insuline. Il s'agit alors de distribuer largement la méthadone qui doit stabiliser la toxicomanie en aidant les patients à sortir de l'illégalité et en lui permettant d'accéder à une certaine autonomie.
Pour d'autres (Claude Olievenstein), cette toxicomanie légale ou médicalisée remplace une aliénation par une autre. Pour eux, le but est alors d'aider des héroïnomanes à sortir de leur dépendance en accédant à la liberté. Il s'agit aussi de contrer des sectes ou des communautés thérapeutiques dont certaines promulguent un conditionnement brutal.

L'apparition du SIDA va favoriser la mise en place de méthodes visant à limiter la transmission des virus reléguant pour certains au second plan la question et la signification psychologique ou sociale de la toxicomanie.

C'est aussi depuis cette époque qu'on parle plus de dépendance et que cette catégorie s'étend à toutes formes de conduites et/ou d'abus. Certains pensent que cette extension a l'inconvénient de jeter le trouble sur la question du point de vue psychopathologique et qu'il est difficile d'établir un lien entre un addict aux jeux vidéos ou à la voiture, et un cocaïnomanes ou alcoolique outre leurs difficultés à lutter contre leur « besoin ».

Ces deux approches sont à l'origine d'une controverse parfois virulente.

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Critères d'addiction

Ils sont nombreux et varient autant que les points de vue et références théoriques qui les sous-tendent. Mais la plupart d'entre eux sont construit sur le modèle dit « Bio-Socio-Psycho » qui renvoit aux aspects biologiques (potentiel addictogène du produit, éventuel antécédent génétique), aux aspects sociologiques (contexte, environnement familial, scolaire, etc.) et aux aspects psychologiques (personnalité du sujet).<ref name="solar"/>

Par exemple, et selon le modèle mécaniciste d'Aviel Goodman, psychiatre américain on décrit :

Impossibilité de résister à l'impulsion de passage à l'acte.
Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement.
Soulagement ou plaisir durant la période.
Perte de contrôle dès le début de la crise.
Présence d'au moins cinq des neuf critères suivants :
- Monopolisation de la pensée par le projet de comportement addictif.
- Intensité et durée des épisodes plus importants que souhaités à l'origine.
- Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement.
- Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s'en remettre.
- L'engagement dans le comportement est tel que la personne ne peut plus accomplir des gestes élémentaires (se laver, se nourrir) et le conduit vers un désinvestissement social, professionnel et familial.
- Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, familiales ou sociales.
- Poursuite du comportement malgré l'aggravation des problèmes sociaux et en dépit de la connaissance des conséquences négatives.
- Tolérance marquée, c'est-à-dire besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence pour obtenir l'effet désiré, ou diminution de l'effet procuré par un comportement de même intensité.
- Agitation, irritabilité et surtout angoisse si le passage à l'acte addictif est différé, empêché (voir l'article détaillé sevrage).

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Termes associés

Le craving (de l'anglais « désir ardent, appétit insatiable ») désigne le désir compulsif de reproduire le comportement addictogène malgré plusieurs années de sevrage.
Souvent associé aux symptômes physiques du sevrage des opiacés, le manque a une définition plus large où il désigne un état temporaire où l'individu dépendant ressent une sensation de vide qui pourrait être comblé par l'accomplissement du comportement addictogène.

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Exemples

On peut faire une liste non exhaustive des substances addictives :

En fait, la plupart des drogues sont considérées comme addictives.

On peut faire une liste non exhaustive des comportements addictifs :

Dépendance à la télévision
Dépendance à Internet
Dépendance à la pornographie
Dépendance au jeu vidéo
Dépendance au sexe
Dépendance au travail
Dépendance aux antidépresseurs
Dépendance aux anxiolytiques
Dépendance aux somnifères
Jeu pathologique
Boulimie
Surentraînement
Alcoolisme
Tabagisme
Toxicomanie
Forums de discussions (une nouvelle forme d'addiction notée comme cause de plus en plus fréquente de consultations par les psychologues)

Mais d'une manière générale, n'importe quel comportement compulsif pourra être considéré comme addictif.

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Bibliographie

A. Charles-Nicolas, « Passion et ordalie » in Le Psychanalyste à l'écoute du toxicomane, Dunod, 1981
Sigmund Freud, Un peu de cocaïne pour me délier la langue, Max Milo, ISBN 2914388810
Sandor Ferenczi, L'Alcool et les névroses, 1911, répons au Prof. Eugen Bleuler
Joyce McDougall, « L'Économie de l'addiction », Revue française de psychanalyse, 2/2004
Dr William Lowenstein, Ces dépendances qui nous gouvernent, comment s'en libérer ?, ISBN 2702135846
Fernando Geberovich, No satisfaction. Psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, ISBN 2226133119
Pierre Fédida, « L'Addiction d'absence. L'Attente de personne » in Clinique des toxicomanes, Eres, 1995, ISBN 2-86586-362-X
Claude Olievenstein , Il n'y a pas de drogués heureux, Le livre de Poche, 1988
Eric Loonis, Théorie générale de l'addiction, Paris : PubliBook, 2002.
Eric Loonis, Notre cerveau est un drogué, Toulouse : Presses Universitaires du Mirail, 1997.
François Duparc, Christian Vasseur, Jean Cournut, Guy Cabrol, Coll.: "Les conduites à risque: Au regard de la psychanalyse" Ed.: In Press, 2006, ISBN 2848350962